Physiotherapeutischer Fragebogen

Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) – 10 (schlimmster Schmerz) Ihre momentanen Probleme an:

Der Schmerz hat seit dem ersten Auftreten:

Welche Faktoren haben Einfluss auf Ihre Beschwerden?

Bewerten Sie anhand von Schulnoten Ihre momentanen Probleme im Alltag 1 (sehr gut) – 6 (ungenügend)

- eine Gehstrecke bis 400m

- eine Gehstrecke ab 400m

- Schuhe zubinden

- etwas Schweres heben

- etwas Leichtes (Einkauf) tragen

- etwas aus einem hohen Schrank nehmen

- langes Liegen

- langes Sitzen

- langes Stehen

- Liegen mehr als Sitzen

- Sitzen mehr als Stehen

- etwas aufheben

 

Liebe Patienten,

eine Vereinbarung von Terminen ist aktuell erst ab August wieder möglich.

Vielen Dank für Ihr Verständnis!