Physiotherapeutischer Fragebogen

Vorname

Nachname

Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) – 10 (schlimmster Schmerz) Ihre momentanen Probleme an: Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) – 10 (schlimmster Schmerz) Ihre momentanen Probleme an: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (unerträglich / wie z.B. Hand verbrühen)

Der Schmerz hat seit dem ersten Auftreten: Der Schmerz hat seit dem ersten Auftreten: zugenommen abgenommen gleichgeblieben ständig da zeitweise spürbar nicht akut

Welche Faktoren haben Einfluss auf Ihre Beschwerden? Welche Faktoren haben Einfluss auf Ihre Beschwerden? schlechter bei Bewegung schlechter im Stehen schlechter im Liegen schlechter im Sitzen schlechter in der Nacht schlechter am Morgen schlechter bei Stress besser bei Bewegung besser im Stehen besser im Liegen besser im Sitzen besser in der Nacht besser am Morgen besser bei Ablenkung

Bewerten Sie anhand von Schulnoten Ihre momentanen Probleme im Alltag 1 (sehr gut) – 6 (ungenügend) Bewerten Sie anhand von Schulnoten Ihre momentanen Probleme im Alltag 1 (sehr gut) – 6 (ungenügend)

- eine Gehstrecke bis 400m - eine Gehstrecke bis 400m 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

- eine Gehstrecke ab 400m - eine Gehstrecke ab 400m 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

- Schuhe zubinden - Schuhe zubinden 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

- etwas Schweres heben - etwas Schweres heben 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

- etwas Leichtes (Einkauf) tragen - etwas Leichtes (Einkauf) tragen 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

- etwas aus einem hohen Schrank nehmen - etwas aus einem hohen Schrank nehmen 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

- langes Liegen - langes Liegen 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

- langes Sitzen - langes Sitzen 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

- langes Stehen - langes Stehen 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

- Liegen mehr als Sitzen - Liegen mehr als Sitzen 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

- Sitzen mehr als Stehen - Sitzen mehr als Stehen 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

- etwas aufheben - etwas aufheben 1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend

sonstige Problematik im Alltag – hier eintragen

1 – sehr gut 2 – gut 3 – genügend 4 – ausreichend 5 – mangelhaft 6 – ungenügend